Dans le contexte de l'alerte internationale relative aux infections respiratoires liées au nouveau Coronavirus « SARS-CoV-2 », le Ministère des solidarités et de la santé a mobilisé le système de santé afin de faire face à cette épidémie. Cette mobilisation repose sur le plan ORSAN REB élaboré et mis en œuvre dans chaque région par I' ARS. Alors que l'augmentation du nombre de cas officiellement déclarés au niveau international ne ralentit pas, la probabilité de dissémination du virus dans notre pays n'est désormais plus marginale et il convient de s'y préparer.

il est important de proposer aux professionnels de santé les principales lignes directrices, qui seront actualisées au fur et à mesure de l'évolution des connaissances scientifiques,

Ce guide n'impose aucune disposition réglementaire nouvelle ; il s'inscrit dans une approche pragmatique et raisonnée de la situation sanitaire exceptionnelle liée au SARS-CoV-2 pour permettre l'appropriation, par chaque acteur du système de santé, du cadre national de réponse prévue et des bonnes pratiques qui en découlent.

La stratégie actuelle est

  • de limiter l'introduction du virus,
  • de freiner sa propagation sur le territoire en s'assurant de la détection rapide des patients suspects classés « cas possibles».
  • d'isoler et traiter les patients classés « cas confirmés » dans des établissements de santé habilités pour le Covid-19,
  • information des professionnels de santé,
  • montée en charge du système de santé,
  • déploiement sur le territoire des méthodes diagnostiques.

 Dans ce cadre, il est important de proposer aux professionnels de santé les principales lignes directrices, qui seront actualisées au fur et à mesure de l'évolution des connaissances scientifiques, pour élaborer la stratégie de soins et prévenir des transmissions secondaires à partir des cas déjà identifiés de Covid-19.

La maladie à SARS-CoV-2

Les coronavirus sont des virus à ARN simple brin enveloppés. Leur génome est constitué d’un brin d’ARN parmi les plus longs de tous les virus à ARN – de l’ordre de 30 000 bases -- dans une « capsule » de 4 protéines structurelles.  La nucléocapside forme le noyau génétique, encapsulé dans une boule formée par les protéines de l’enveloppe et de la membrane. La protéine S (pour spike, ou pic) semblables à des petits clubs de golf qui dépassent de la membrane, qui ressemblent à une couronne, d’où le nom de coronavirus. Ces protubérances se lient aux récepteurs des cellules hôtes , déterminant les types de cellules (le ACE2 présent dans les poumons), et donc la gamme d’espèces, que le virus peut infecter.

Ils envahissent une cellule et détournent à leur profit certains de ses composants pour produire de nombreuses copies d’eux-mêmes, qui infectent ensuite d’autres cellules. Les virus à ARN subissent de nombreuses  et fréquentes mutations lorsqu’ils se répliquent. Certaines de ces mutations peuvent conférer de nouvelles propriétés, notamment la capacité d’infecter de nouveaux types de cellules, voire de nouvelles espèces. La principale différence entre les coronavirus qui provoquent un rhume et ceux qui provoquent une maladie grave est que les premiers infectent principalement les voies respiratoires supérieures (le nez et la gorge), tandis que les seconds se développent dans les voies respiratoires inférieures (les poumons) et peuvent entraîner une pneumonie.

 La maladie entrainée par le virus SARS-CoV-2 est appelée CoVid-19 (coronavirus disease 2019). Elle débute après 2 à 14 jours d'incubation (en moyenne 3 à 7 jours) par des signes cliniques peu spécifiques (toux, fièvre ~ 38° ou sensation de fièvre, dyspnée, fatigue, anorexie rhinorrhée, myalgies, céphalées, pharyngite). D'autres signes apparaissent ensuite dans certains cas : vomissements, diarrhée, céphalées, vertiges, conjonctivite. L'analyse actualisée des données épidémiologiques met en lumière l'étendue du spectre clinique de l'infection, allant de formes asymptomatiques jusqu'aux formes les plus graves. La symptomatologie respiratoire reste au premier plan et notamment les infections respiratoires basses. Les formes sévères représentent 13 à 17% et la létalité est de 2 à 3% des cas déclarés en Chine.

 

 La prévention de la transmission interhumaine du virus repose sur des précautions d'hygiène adaptées :

La contagiosité qui estime le nombre moyen de personnes qui contractent le virus à partir d’un individu infecté, par le taux de reproduction de base ou « R0 », tournerait autour de 2,2 pour le SARS-CoV-2 (1,3 pour la grippe). La valeur n'est pas constante et les mesures de distanciation sociale et de quarantaine ont un impact sur la transmission.

Ces précautions sont :

  • Pour le patient : après friction des mains avec une solution hydroalcoolique, lui demander de revêtir un masque chirurgical et l'informer de la nécessité des mesures de protection devant être prises.
  • Pour les soignants d'un patient classé « cas possible » ou «cas confirmé », ajouter aux précautions standard, les précautions complémentaires de type « air » ainsi que de type « contact » (précautions REB renforcées), selon les modalités suivantes :
  • Le port d'un appareil de protection respiratoire (APR) FFP2 en vérifiant l'étanchéité au visage (réalisation d'un fit check) pour tout soignant avant d'entrer dans le box ou la chambre;
  • La protection de sa tenue professionnelle par une surblouse à usage unique à manches longues : cette surblouse sera imperméable si réalisation de soins mouillants ou souillants
  • La prévention d'une éventuelle projection dans les yeux par le port systématique de lunettes de protection ;
  • Le port d'une protection complète de la chevelure (charlotte, calot couvrant, );
  • La réalisation avec une rigueur absolue des gestes d'hygiène des mains par friction hydro­alcoolique;
  • Les indications du port de gants à usage unique reste limitées aux situations de contact ou de risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, une muqueuse ou la peau lésée;
  • L'élimination de ces équipements de protection individuelle (EPI) en DASRI avant la sortie du box ou de la chambre, sauf pour les lunettes, I' APR et la coiffe (ex. charlotte) qui seront retirés après la sortie du box ou de la chambre.

 En l'absence du respect de ces précautions, il existe un risque de transmission du virus lors des soins.

  • projection de gouttelettes,
  • contact direct manu porté,
  • surfaces souillées,
  • transmission par aérosols possible lors de soins exposants.
  • Des précautions entériques sont à prendre en cas de diarrhée.

La stratégie de réponse est définie en fonction de la cinétique épidémique.

 

Aux stades 1 et 2, la stratégie sanitaire consiste à freiner l'introduction du virus sur le territoire national et de freiner sa propagation par des mesures d'endiguement qui reposent sur le plan ORSAN REB élaboré et mise en œuvre par chaque ARS dont les objectifs opérationnels sont :

  • Assurer la prise en charge des patients atteints d'infection liée à un agent infectieux connu ou émergent notamment ceux présentant un risque épidémique;
  • Endiguer la propagation de l'agent infectieux en mobilisant les points d’entrée, en mettant en œuvre les mesures de biosécurité requises par le patient et par la prise en charge des personnes contacts en cas de maladie à transmission interhumaine ou co-exposées.
  • Informer tous les acteurs de soins (professionnels de santé de ville, établissements médico-sociaux) pouvant identifier un cas suspects lors d’un contact,
  • anticiper l'éventuel stade 3 nécessitant une stratégie d'atténuation.

Au stade 3, épidémique, de circulation active du virus, la stratégie sanitaire est différente et passe d'une logique individuelle à une logique d'action collective de détection et de prise en charge.

  • Protéger les population fragiles (comorbidités) notamment en collectivité (EHPAD…)
  • Assurer la prise en charge des patients sans gravité en ambulatoire
  • Assurer la prise en charge des patients avec signes de gravité en établissements de santé

 Processus formalisé de classement des patients

  • Patient cas suspect: personne dont on considère qu'elle pourrait répondre à la définition de cas (en attente de classement);
  • Patient cas possible : patient cas suspect qui, après évaluation et classement par un infectiologue référent, entre dans la définition de cas élaborée par Santé publique France;
  • Patient cas confirmé : patients cas possible avec un prélèvement biologique confirmant la présence du SARS-CoV-2;
  • Personne co-exposée : personne exposée à la même source d'exposition virale que le cas possible;
  • Personne contact : personne ayant été en contact avec un « cas confirmé » avec différents niveaux de risque : négligeable, faible et modéré/élevé.

Il est difficile de pouvoir déterminer les caractéristiques précises d'une éventuelle épidémie due à ce nouveau virus dont la virulence notamment, n'est à ce stade pas complétement connue. Face à cette incertitude, la démarche retenue visera dans un premier temps à développer une filière ambulatoire robuste avec retour précoce et maintien à domicile des patients Covid-19 classés « cas confirmés » pour assurer et faciliter la prise en charge des patients qui ne nécessiteraient pas une hospitalisation tout en renforçant les capacités de prise en charge des patients graves dans les établissements de santé. Dans un second temps, la prise en charge des patients sans critère d'hospitalisation serait réalisée en ambulatoire. Seuls les patients présentant des signes de gravités seraient pris en charge en établissements de santé.

  •  Privilégier un circuit d'accueil court pour un patient classé« cas possible » de Covid- 19 directement vers les services spécialisés en lien avec le SAMU-Centre 15.
  • Information des patients, notamment par affichage multilingue (services d'accueil des urgences, salles d'accueil de consultation ) pour les cas suspects et ceux potentiellement « cas possibles » à l'occasion de leur prise en charge.
  • Recours à l'interprétariat et à une médiation éventuelle pour obtenir un interrogatoire fiable seront prévus en cas de besoin.
  • Cet accueil inopiné peut concerner tout professionnel de santé et nécessite de s'y préparer.

Les SAMU-Centres 15 sont au cœur du dispositif de régulation des soins de ville, des transports sanitaires et des hospitalisations.

Stade 3 : organisation de la montée en puissance du SAMU-Centre 15

  • dispositif prévu pour répondre à une augmentation à hauteur de 200 % (triplement) des appels
  • mesures à prendre pour y faire face.
  • désignation dans chacun des SAMU d'un référent médical de crise pour assurer la permanence du contact avec le SAMU zonal, I' ARS, la médecine de ville et les établissements de santé, la mise à jour des consignes, procédures et la diffusion des messages institutionnels.

les équipes SMUR seront déployées par le SAMU-Centre 15 pour la prise en charge à domicile des patients présentant des signes de gravité, initialement ou après une période de retour à domicile, et nécessitant une prise en charge hospitalière spécialisée, notamment en réanimation. Ce déploiement pourra s'effectuer en concertation avec les autres services concourant à I' Aide Médicale Urgente (SIS, associations agrées de sécurité civile, transporteurs sanitaires) selon les critères d'hygiène et de sécurité en vigueur.

 Stade 3 : Médecine de ville et soins ambulatoire.

Malgré les dispositions prises pour organiser une filière de prise en charge sécurisée des patients suspects via l'appel systématique au SAMU-Centre 15, les professionnels de santé de médecine de ville peuvent être confrontés à cette prise en charge.

Dans ce cadre, il est recommandé que les professionnels de santé et tout particulièrement les médecins disposent :

  • De masques chirurgicaux pour le patient « cas suspect »;
  • D'un appareil de protection respiratoire (APR) de type FFP2;
  • De solution hydro-alcoolique (SHA) pour désinfecter les mains avant et après le soin et dès le retrait des gants ;
  • De gants non stériles à usage unique;
  • De lunettes de protection en plus de I' APR FFP2 pendant un soin exposant, comme les soins respiratoires susceptibles de générer des aérosols ;
  • D'un thermomètre sans contact ou à usage unique pour la vérification de la température du patient.

L'ensemble de ces dispositifs de protection sont contenus dans un set de protection individuelle.

Une attention particulière doit être portée à la présentation spontanée d'un cas suspect dans une officine de pharmacie :

  • mise en place des mesures barrières et l'éloignement des clients présents doivent être envisagées pendant que le SAMU-Centre 15 est alerté.
  • recensement des personnes présentes sera réalisé afin d'évaluer le risque de contact en cas de confirmation de l'infection.

 Outre l'organisation de la prise en charge médicale dans un contexte épidémique,

il conviendra de renforcer en complément les soins à domicile dispensés par les infirmiers et les masseurs­ kinésithérapeutes pour permettre le maintien des patients à domicile.

le maillage territorial des officines permettra aux pharmaciens d'exercer leur mission de conseil et de dispensation des produits de santé en proximité sur l'ensemble du territoire.

une organisation sera définie en lien avec les professionnels de santé concernés afin de répondre à cet enjeu.

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/guide_methodologique_covid-19.pdf

https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus